合肥市中小学幼儿园师生员工行程记录单
2022/8/22
姓名: 身份(学生或教职员工): 班级: 填报时间:
(填写说明:本表记录师生员工开学前十天的健康状况，下列情况如有在口打√，无打×)
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当日行程 |
当日症状 |
按触情况 |
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日期 |
注明当天行程轨迹(标明起、终点城市名即可) |
发 热 |
咳 嗽 |
乏 力 |
腹 泻 |
与感染者密切接触 |
与中高风险地区人员密切接触 |
与入境来皖(回皖) 人员密切接触 |
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8月15日 |
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8月16日 |
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8月17日 |
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8月18日 |
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8月19日 |
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8月20日 |
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8月21日 |
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8月22日 |
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8月23日 |
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8月24日 |
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本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。
承诺人(家长)签字: 身份证号:
填写日期:
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